Tota la veritat sobre el diagnòstic del bruxisme
El debat i la investigació sobre el fenomen del bruxisme continuen en ple auge, especialment dins l’àmbit acadèmic.
En aquesta entrada exposem diferents punts de vista sobre el bruxisme i el seu diagnòstic.
Ens vam plantejar què se sap exactament del bruxisme, com s’ha estudiat fins ara i preguntes com aquestes:
- Qui és i qui no és bruxista?
- Només algunes persones fan bruxisme o tothom?
- El desgast dental s’explica pel bruxisme? En quina mesura?
- El bruxisme explica el meu dolor mandibular o la meva cefalea?
Abans de continuar, pots visitar l’entrada anterior sobre la fisiologia del bruxisme, on desenvolupem com i per què es produeix. En aquesta entrada ens centrarem en com es diagnostica, si és que es pot diagnosticar.
COM ES DIAGNOSTICA EL BRUXISME
L’equip de FisioCraneo va liderar una investigació publicada a finals de 2023 en què es van identificar fins a 73 formes diferents de diagnosticar el bruxisme (1). No obstant això, no tots els mètodes tenen la mateixa validesa ni avaluen el mateix. A continuació ho expliquem.
El bruxisme, per definició, és una «activitat involuntària de la musculatura masticatòria i no és un trastorn del moviment ni del son en persones que, per la resta, són sanes». És a dir, no es considera una patologia i, per tant, no necessita tractament. Més endavant veurem per què. La primera pregunta que ens planteja aquesta definició és:
Totes les persones tenen activitat involuntària de la musculatura masticatòria o només algunes?
La resposta és sí. Totes les persones poden presentar de manera natural moviments involuntaris de la musculatura masticatòria tant durant el son com durant la vigília. Per tant, el bruxisme és un fenomen natural de la condició humana (vegeu l’entrada anterior).
Malgrat aquesta primera conclusió, és legítim preguntar-se si una activitat masticatòria excessiva pot indicar un problema de base o desencadenar altres problemes. Per aquest motiu va sorgir una qüestió interessant: com es pot mesurar el bruxisme?
El professor Gilles J. Lavigne i un equip d’investigadors van avaluar 36 participants (18 bruxistes i 18 controls) durant diverses nits mitjançant polisomnografia per estimar les diferències entre els dos grups (2).
Qui eren els participants?
Els participants eren voluntaris que rebien una compensació econòmica per participar en l’estudi i que complien els criteris següents:
- Tenir entre 20 i 45 anys.
- Produir sons de cruiximent de dents almenys 5 nits per setmana durant 6 mesos.
- Que aquests sons fossin confirmats per la persona amb qui compartien llit o habitació.
- Complir almenys 1 dels 3 criteris següents:
- Desgast dental o punts brillants a les restauracions segons la classificació 1 o 2 de Johansson et al. 1993 (3).
- Referir dolor o fatiga a la musculatura masticatòria al matí.
- Hipertròfia del múscul masseter mesurada amb els dits quan el múscul en contracció triplicava el seu volum respecte al repòs.
Aquests criteris, a més de ser avui dia força discutibles, presentaven un important biaix, ja que els participants rebien una compensació econòmica per a un diagnòstic completament subjectiu. Tot i això, cal dir que en aquell moment tampoc existien criteris millors. Com veurem, el problema va ser que aquests resultats es van acceptar amb massa entusiasme.
Tots els participants es van sotmetre a dues nits consecutives d’avaluació. La primera es considerava una nit d’adaptació i la segona era la que s’utilitzava per a l’avaluació. Aquest aspecte també és molt crític, ja que l’arquitectura del son és molt variable en una mateixa persona d’un dia a l’altre, tal com han demostrat estudis posteriors.
Les contraccions dels músculs masseters es van classificar en tres categories segons fossin: A) Rítmiques (fàsiques); B) Sostingudes (tòniques); C) Mixtes.
Es va considerar que els episodis de bruxisme corresponien a:
- 1 episodi fàsic = almenys 3 ràfegues d’entre 0,25 i 2 segons de durada, separades per intervals sense ràfegues.
- 1 episodi tònic = una ràfega sostinguda d’almenys 2 segons de durada.
- En ambdós casos, l’activitat registrada mitjançant electromiografia havia de superar com a mínim el 20%, basant-se en un altre estudi realitzat l’any 1991, que actualment no és accessible ni està disponible (4).
Abans de l’avaluació es van realitzar proves per calibrar l’electromiografia, que és la tècnica que mesura l’activitat muscular. Els participants van dur a terme cinc tasques: Tossir. Empassar saliva. Realitzar contraccions rítmiques (fer petar les dents). Fer moviments laterals i de protrusió de la mandíbula. Finalment, efectuar una contracció màxima estrenyent les dents, obtenint els valors del 100%, 50% i 20% de la contracció voluntària màxima.
Un cop registrades les nits de tots els participants, es van obtenir els resultats següents, representats aquí amb gràfics d’elaboració pròpia:
En el grup de bruxisme es van observar les troballes següents:
- Hi havia més episodis per hora en totes les fases del son.
- El nombre de ràfegues per episodi era lleugerament superior.
- El nombre total de ràfegues per hora també era superior.
Una troballa molt interessant va ser que no es van observar diferències entre el temps que els bruxistes i el grup control passaven en cada fase del son, ni en el nombre total d’hores dormides, ni en el temps necessari per adormir-se, ni tampoc en el nombre de despertars nocturns. Per tant, l’arquitectura del son i el bruxisme no estan associats. És possible que altres factors, com ara la qualitat del son o el metabolisme durant el descans, expliquin millor el fenomen del bruxisme.
Amb aquests resultats,
Podem concloure que el bruxisme és la causa del dolor i del desgast?
Rotundament, NO. Solament podem concloure que s’ha aconseguit separar subjectes bruxistes de no bruxistes. Si recordem els criteris d’inclusió de l’estudi, va resultar que el nombre de pacients que van reportar dolor o fatiga a la musculatura masticatòria al matí va ser de 6 pacients dels 18 i cap no va reportar dolor, només van reportar fatiga.
L’estudi descriu que la majoria d’episodis van ser de tipus fàsic (52.5%) o mixtos (36.1%) i només l’11.4% van ser de tipus tònic. Basant-nos en la definició d’esdeveniment bruxista i en les mitjanes reportades, els subjectes bruxistes van tenir com a màxim 108 ràfegues per hora.
Fem alguns càlculs:
Aplicant els percentatges, aquests episodis es distribueixen en 56.7 ràfegues de tipus fàsic, 39 mixtes i 12.3 de tipus tònic. Sabem que les de tipus fàsic duren menys de 2″, per la qual cosa, si acceptem aquesta durada, sumen un total de 113.4″ (56.7 x 2″).
Les de tipus tònic almenys duren 2″, si els atorguem un valor mitjà arbitrari de 10″ obtenim 513″ que, sumats als de les ràfegues de tipus fàsic, són un total de 626.4″, l’equivalent a 10’30″ d’activitat muscular bruxista per sobre del 20% de la contracció màxima voluntària al llarg d’una nit de 7 h 30′ de mitjana.
A més, si considerem que el 65% d’aquests moviments es van associar a moviments del cos sencer, podem assumir que no totes les contraccions van ser esdeveniments pròpiament bruxistes, sinó activitat espontània associada als canvis de posició durant la nit. Tot i així, no corregirem aquest percentatge per a aquests càlculs, de manera que acceptem aquests 10′ 30″ de mitjana d’activitat bruxista durant el son.
Finalment, l’estudi va establir quatre nivells per a la intensitat del bruxisme basant-se en el nombre d’activitats bruxistes o també anomenades activitats musculars masticatòries rítmiques (AMMR) per hora de son. Aquests nivells s’estableixen sota el criteri següent:
Bruxisme sever: ≥ 9 esdeveniments d’AMMR per hora.
Bruxisme moderat: Entre ≥ 4 i 9 esdeveniments d’AMMR per hora.
Bruxisme lleu o de baixa freqüència: Entre 1 esdeveniment i 2.2 esdeveniments d’AMMR per hora.
Controls o subjectes sense bruxisme: Menys d’1 esdeveniment d’AMMR per hora.
En aquest punt les dues preguntes obligades serien:
- Quanta variabilitat existeix d’activitat bruxista en un mateix subjecte al llarg de diverses nits?
- Són 10 minuts d’activitat muscular per sobre del 20% un temps suficient com per provocar desgast, fatiga o hipertròfia del masseter?
Per a la primera pregunta, el mateix Gilles Lavigne va dissenyar un altre estudi en què es van avaluar nou subjectes amb bruxisme moderat o sever, d’acord amb les categories determinades a l’estudi anterior (5) i es va revisar la literatura trobant que l’activitat bruxista canvia de forma moderada al llarg dels mesos i fins i tot al llarg d’una mateixa setmana. Per tant, als pacients que reporten diàriament pesadesa o tensió muscular, fatiga mandibular o limitació de l’obertura especialment en despertar-se, no els podem atribuir el bruxisme com a causa de tots aquests símptomes.
Per a la segona pregunta, el que queda clar és que 10′ d’activitat, no sostinguda sinó amb interrupcions, sembla ser molt poc temps com per justificar aquests símptomes, amb la qual cosa han d’existir altres mecanismes que expliquin els símptomes autoreportats que abordarem a la següent entrada sobre bruxisme.
Tampoc el desgast dental és explicat pel bruxisme, almenys no únicament, ja que les causes de desgast poden ser múltiples, incloent factors bioquímics i metabòlics que no s’analitzen en aquesta entrada, però per resumir, una pitjor qualitat del teixit dental comporta el seu desgast independentment de l’activitat bruxista. A més, aquests signes no es corresponen amb l’actualitat del pacient i poden ser elements del passat i no representar l’estat actual d’activitat bruxista.
Amb tan poca fiabilitat diagnòstica, vam realitzar des de l’equip de FisioCraneo una cerca de totes les formes en què s’havien inclòs pacients amb bruxisme trobant 73 mètodes diferents en total, que vam classificar en deu categories. Per a cada categoria es van agrupar els mètodes en subcategories. Per exemple: quan el mètode era un diagnòstic mitjançant polisomnografia, aquesta podia realitzar-se en un laboratori o a casa del pacient, durant una o fins a quatre nits, contemplant una nit d’adaptació o no.
Si existeix tanta variabilitat dins del diagnòstic del bruxisme amb un mateix mètode, és evident que canviant o modificant el mètode el diagnòstic augmenti encara més aquesta variabilitat. Si, a més, existeixen fins a 73 mètodes diferents per al diagnòstic del bruxisme, aquesta variabilitat és total, i la invalidesa en el diagnòstic és absoluta (vegeu taules i discussió de l’estudi publicat).
DISCUSSIÓ I REFLEXIONS FINALS:
El diagnòstic del bruxisme es realitza de manera arbitrària i amb mètodes amb molt baixa validesa. Fins al moment els símptomes de fatiga, limitació d’obertura, mandibulars no s’expliquen pel bruxisme, així com tampoc el desgast dental, la sensibilitat dental i altres signes físics als teixits de la cavitat oral que poden no correspondre amb l’estat de bruxisme actual. De tal manera que els signes i símptomes exposats s’han d’explicar millor per altres mecanismes que el bruxisme.
No seria d’interès discutir aquest tema si els pacients que pateixen símptomes com fatiga mandibular, dolor, limitació de l’obertura bucal i discapacitat als quals se’ls diagnostica bruxisme no acabessin, de manera sistemàtica, tractats amb tractaments cars i ineficients que no solucionen el problema de base i que comporten costos econòmics sufragats pels mateixos pacients.
En aquest sentit, la presa de decisions sobre el tractament ha de ser informada per al pacient, que ha de comprendre què pot esperar del tractament que se li ofereix. Els suposats signes i símptomes associats al bruxisme, realment tenen altres explicacions que abordarem en una altra entrada i el seu maneig és més simple, més efectiu i menys costós del que en la pràctica clínica es realitza en la majoria d’ocasions.
______________________________________
BIBLIOGRAFIA
- Padros-Auge, J., Nouhaila, Z., Miquel, C., Morales-Vigo, A., Sebastién, C., & Laurine, P. (2023). Diagnostic criteria for bruxism: A Scoping Review. Journal of Oral Health and Oral Epidemiology, 12(3), 98-104.
- Lavigne, G. J., Khoury, S., Abe, S., Yamaguchi, T., & Raphael, K. (2008). Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. Journal of oral rehabilitation, 35(7), 476–494.
- Johansson, A., Haraldson, T., Omar, R., Kiliaridis, S., & Carlsson, G. E. (1993). A system for assessing the severity and progression of occlusal tooth wear. Journal of oral rehabilitation, 20(2), 125–131.
- Kondo, K., & Clark, GT. (1991). A method for detecting a bruxism event. J Dent Res 70, 1969.
- Lavigne, G. J., Guitard, F., Rompré, P. H., & Montplaisir, J. Y. (2001). Variability in sleep bruxism activity over time. Journal of sleep research, 10(3), 237–244.
