Bruxisme (Part 1)

Bruxisme, estrès i adaptació.

Són diversos els pacients que són diagnosticats de bruxisme o bé que refereixen bruxisme. Però exactament, què és el bruxisme? Al llarg de la història la definició d’aquest terme ha anat evolucionant i abans d’endinsar-nos en el tema, vegem què van decidir alguns experts en un congrés celebrat l’any 2017 (1). Cal remarcar el fet que uns experts es posin d’acord no implica directament que les conclusions derivades d’aquella reunió siguin necessàriament certes, simplement, uns quants autoproclamats experts s’han posat d’acord. Incorreríem en la fal·làcia ad verecundiam si inferíssim que les definicions d’aquell congrés són certes pel simple fet que deriven d’uns experts. Analitzem què va succeir:

Per primera vegada es va establir una definició diferent entre el bruxisme diürn i el bruxisme nocturn. Aquesta diferenciació és discutible i l’analitzarem en profunditat en altres entrades. Però abans, donem un cop d’ull a totes dues definicions:

• El bruxisme diürn (BD) es va definir com una activitat dels músculs masticatoris durant la vigília que es caracteritza pel contacte repetitiu o sostingut de les dents i/o per la pressió o l’empenta de la mandíbula i no és un trastorn del moviment en persones altrament sanes.
• El bruxisme nocturn (BN) es va definir com una activitat dels músculs masticatoris durant el son que es caracteritza per ser bé rítmica (fàsica) o bé no rítmica (tònica) i no és un trastorn del moviment ni un trastorn del son en persones altrament sanes.

Les novetats en les noves definicions serien, en primer lloc, que el bruxisme no estaria definit com una patologia, ni com un trastorn del moviment per se, és a dir, llevat que vagi acompanyat de signes o símptomes, no necessitaria tractament. Per determinar si el bruxisme és o no és una patologia hem de conèixer una mica més a fons en què consisteix, quin objectiu té per a l’organisme una activitat inconscient o involuntària de la musculatura de la masticació.

Vegem alguns estudis realitzats amb rosegadors on es van analitzar biomarcadors. Els rosegadors, a diferència dels humans, no tenen una oclusió que els permeti fer bruxisme, el seu sistema oclusal no encaixa a la perfecció, per la qual cosa l’activitat de la seva musculatura masticatòria se centra en allò que el seu nom defineix perfectament: rosegar. Per fer-ho, necessiten un objecte extern. I això va ser el que van fer Sato et al. en un interessant estudi publicat l’any 2008a (2).

Inicialment van dividir els subjectes (rates) en 2 grups. Un grup control i un grup estressat mitjançant contenció física. Van analitzar alguns biomarcadors en tots dos grups abans i després de l’estrès amb troballes estadísticament significatives i clínicament rellevants. Analitzem aquestes troballes:

Es van prendre mostres de sang analitzant la ràtio entre limfòcits T i neutròfils (leucòcits, cèl·lules del sistema neuroimmunitari). En condicions de no estrès, la ràtio entre els limfòcits T i els neutròfils era d’un 80/20 aproximadament favorable als limfòcits T. Mentre que després de 6 h de contenció física, aquests nivells es van anar invertint fins a una ràtio de 30/70 favorable als neutròfils. És a dir: l’estrès induït provoca un canvi a nivell del sistema neuroimmunitari (Figura 1).

L’interessant ve a continuació: els investigadors van continuar analitzant els subjectes hores després i van permetre a un subgrup de subjectes estressats que mosseguessin un pal de fusta (activitat bruxista simulada) durant les hores posteriors.

Es va observar que els nivells de limfòcits T, que havien disminuït, tornaven a augmentar al mateix temps que els nivells de neutròfils disminuïen en relació amb el temps que es mantenia l’activitat bruxista simulada. És a dir, existeix una correlació entre la restauració de les ràtios de les cèl·lules del sistema neuroimmunitari i una activitat bruxista simulada en les hores posteriors a l’esdeveniment estressant (Figura 2).

L’estrès induït provoca canvis en el sistema neuroimmunitari

A més, es va mesurar la mida de la melsa i del tim. Aquestes glàndules són els centres de maduració dels limfòcits T. Sabem per estudis anteriors que l’atròfia del tim és un indicador de fatigabilitat del sistema neuroimmunitari.

Dins del grup estrès, es van dividir els subjectes en tres subgrups. A un primer grup se’ls va deixar rosegar un pal de fusta durant un temps il·limitat (activitat bruxista simulada intensa), a un segon grup se’ls va deixar rosegar durant 30′ després de l’esdeveniment estressant (activitat bruxista simulada moderada). Al tercer subgrup d’estrès no se li va permetre fer bruxisme. Els episodis d’estrès es van anar repetint fins a analitzar la mida de les glàndules.

Els resultats van mostrar que com més gran era l’activitat bruxista, més semblant era la mida de la melsa i del tim a la del grup control. És a dir, l’activitat bruxista simulada és un mecanisme protector davant l’atròfia de la melsa i del tim (Figura 3).

Figura 3. Mida de la melsa i del tim en funció del grau d’activitat bruxista simulada.

Per tant, fins ara hem observat què succeeix en el sistema neuroimmunitari durant una activitat simulada de bruxisme a diferents nivells. Pel que sembla, aquesta activitat contribueix al fet que l’organisme restableixi els paràmetres normals del sistema neuroimmunitari.

Continuem.

Llavors, potser hauríem d’investigar si l’estrès que percebem té alguna relació amb el bruxisme. Tot apunta que sí. A nivell hormonal, quan estem estressats segreguem una major quantitat de glucocorticoides. Karakoulaki et al. l’any 2015 van estudiar la relació entre l’estrès percebut i els nivells de cortisol en pacients bruxistes i no bruxistes. L’estrès percebut es va mesurar mitjançant l’Escala d’Estrès Percebut (PSS per les seves sigles en anglès) i el cortisol es va mesurar a través d’una mostra de saliva. Les troballes van ser que l’estrès percebut i el cortisol en els pacients bruxistes mostraven valors més elevats que en el grup control (3) (Figura 4).

Figura 4. Estrès percebut i nivell de cortisol en pacients bruxistes i no bruxistes.

És a dir, l’estrès evoca una cascada hormonal, i pel que sembla, com més estrès percebem més activitat bruxista tenim i això genera canvis en el nostre sistema immunitari. Podem plantejar la hipòtesi que el bruxisme és una resposta de defensa i protecció de l’organisme davant la percepció d’esdeveniments estressants.

I què succeeix al cervell? Vegem quines àrees cerebrals s’activen amb l’estrès i què succeeix si simulem una activitat bruxista. Aquest plantejament el van realitzar Sato et al. l’any 2008. Van realitzar una ressonància magnètica funcional en subjectes estressats acústicament mitjançant un so desagradable i posteriorment se’ls permetia mastegar xiclet. Durant l’estrès es van activar algunes àrees del cervell, de les quals, l’amígdala especialment disminuïa la seva activitat si el subjecte mastegava xiclet. Les àrees relacionades amb l’audició van continuar actives (Figura 5).

Figura 5. Activitat de l’amígdala davant un estímul estressor i davant el mateix estímul més activitat masticatòria.

Pel que sembla, l’activitat de la musculatura masticatòria té un sentit de protecció. Potser no és una mala resposta a curt termini, sempre que l’organisme, davant el mateix estímul, respongui cada vegada amb menys intensitat, és a dir, que es produeixin adaptacions a través d’un procés al·lostàtic. Algunes de les adaptacions que van aparèixer en els subjectes de Sato i Slavicek (4) es resumeixen a les Taules 1a-1c.

Taula 1a. Resum dels efectes de l’activitat simulada de bruxisme en resposta als canvis induïts per l’estrès al cervell.

Taula 1b. Resum dels efectes de l’activitat simulada de bruxisme en resposta als canvis induïts per l’estrès en marcadors sanguinis.

Taula 1c. Resum dels efectes de l’activitat simulada de bruxisme en resposta als canvis induïts per l’estrès en òrgans i altres paràmetres.

Davant l’estrès el cos activa mecanismes que tenen com a objectiu la supervivència i el benestar de l’organisme. Aquests mecanismes d’adaptació en biologia van ser descrits per Pieter Sterling, un neuroanatomista que va introduir el terme AL·LOSTASI.

Al·lostasi significa equilibri a través del canvi, i es refereix als processos a través dels quals els organismes vius canvien amb la finalitat d’adaptar-se a la situació actual i a futures situacions semblants.

Figura 6. Esquema del procés d’al·lostasi.

Quan l’estrès es perpetua massa o el cos té una capacitat de resposta a l’estrès massa baixa, porta l’organisme a un estat de sobrecàrrega al·lostàtica, o el que és el mateix, l’adaptació que es produirà no tindrà cap benefici ni perjudici per a l’individu en el futur.

Si es tracta de bruxisme induït per estrès, s’ha de tractar l’estrès o bé ajudar l’organisme a millorar les seves capacitats físiques d’adaptació, ja sigui desviant la resposta a l’estrès cap a altres músculs diferents dels músculs masticatoris o bé augmentant la capacitat masticatòria perquè l’activitat bruxista no sigui suficient per provocar patologia a l’articulació temporomandibular (ATM).

CONCLUSIONS:

• L’estrès té efectes sobre múltiples nivells: cervell, sistema immunitari i òrgans. Aquests efectes poden ser beneficiosos si el cos és capaç d’adaptar-s’hi. Si l’estrès es manté durant massa temps o és tan recurrent que el cos no s’ha recuperat de l’episodi d’estrès anterior, aquest no es podrà adaptar.
• El bruxisme sembla ser una resposta per combatre l’estrès, que té sentit des del punt de vista biològic, ja que pretén dur a terme una regulació del cos a través d’una activació muscular, que al seu torn s’equipara a les respostes a l’estrès de «lluita» o «fugida».
• El paper del bruxisme sembla ser més aviat un paper protector, per la qual cosa no sembla adequat centrar-se en la seva eliminació sense atendre les causes que el desencadenen.
• El bruxisme podria tenir conseqüències sobre la mandíbula i l’articulació temporomandibular (ATM), però aquest és un tema que s’abordarà en una altra entrada del Blog.

______________________________________

BIBLIOGRAFIA:

1. Lobbezoo F, Ahlberg J, Raphael KG, Wetselaar P, Glaros AG, Kato T, Santiago V, Winocur E, De Laat A, De Leeuw R, Koyano K, Lavigne GJ, Svensson P, Manfredini D. International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. J Oral Rehabil. 2018 Nov;45(11):837-844.

2. Sato S. et al. (2008) Bruxism and Stress Relief. In: Onozuka M., Yen CT. (eds) Novel Trends in Brain Science. Springer, Tokyo.

3. Karakoulaki S, Tortopidis D, Andreadis D, Koidis P. Relationship Between Sleep Bruxism and Stress Determined by Saliva Biomarkers. Int J Prosthodont. 2015 Sep-Oct;28(5):467-74.

4. Sato, S., Slavicek, R. The masticatory organ and stress management. J. Stomat. Occ. Med.1, 51–57 (2008).

LECTURA RECOMANADA:

Sapolsky, R. ¿Por que las cebras no tienen úlcera? (2016).